Направлення в дитячу обласну поліклініку м. Житомира



Направляється дитина: (ПІБ)__________________________________________

______________________________________________________________________

Дата народження __________________ Місце проживання _____________________

______________________________________________________________________

До лікаря:_____________________________________________________________

Діагноз:______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез життя:_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Анамнез хвороби:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Дані про обстеження:

Загальний аналіз крові ___________________________________________________

Загальний аналіз сечі ____________________________________________________

Біохімічні обстеження ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Інструментальні_________________________________________________________

Рентгенограма __________________________________________________________

УЗО ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Проконсультований спеціалістами в районі (міста):

Невролог_______________________________________________________________

Ортопед _______________________________________________________________

Окуліст ________________________________________________________________

ЛОР ___________________________________________________________________

Хірург _________________________________________________________________

Проводилось лікування ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Мета направлення: консультація, обстеження, госпіталізація, уточнення

діагнозу, ЛКК (необхідне підкреслити)

Епід ситуація __________________________________________________________

Реакція Манту ___________________________________________________________

Профілактичні щеплення:__________________________________________________





Дата Лікар ________________________________

Зав. відділенням (службою):___________________________

Наш благодійний рахунок:

Житомирська обласна дитяча лікарня

Житомирської обласної ради

Код ЄДРПОУ 02774119

МФО 811039

Р/ р 35424002002609

ГУДКСУ у Житомирській обл.